Page 55 - ANCV - Catalogue SEV 2018

1er PARTICIPANT AU SÉJOUR :
Tout dossier incomplet et/ou dont les pièces administratives sont illisibles sera refusé.
 Madame*  Monsieur*
Nom* ................................................................................................ Prénom* .......................................................................................... Adresse* .......................................................................................... Code Postal* ........................ Ville* ............................................. Email (facultatif).................................................................................. Né(e) le* ............................... à* ....................................................
2e PARTICIPANT AU SÉJOUR :
 Madame*  Monsieur*
Nom* ................................................................................................ Prénom* .......................................................................................... Adresse* .......................................................................................... Code Postal* ........................ Ville* ............................................. Email (facultatif).................................................................................. Né(e) le* ............................... à* ....................................................
Situation personnelle* :  Retraité
Situation maritale :
 Marié(e) / pacsé(e)  Veuf(ve)
 Sans activité professionnelle  Célibataire
Situation personnelle* :  Retraité
Situation maritale :
 Marié(e) / pacsé(e)  Veuf(ve)
 Sans activité professionnelle  Célibataire
 Divorcé(e)
 Divorcé(e) En situation (le cas échéant) :
J’accompagne le 1er participant en qualité de :  Conjoint  Ami(e)
 Enfant de moins de 18 ans
 Aidant professionnel
 Aidant familial : ..................................................................................... (précisez le lien de parenté)
En situation (le cas échéant) :
 De handicap  De perte d’autonomie
Si retraité, votre caisse de retraite :
 CNAV  MSA  RSI
 IRCANTEC  CNRACL
 Autre (précisez : ...................................................................................)
 De handicap  De perte d’autonomie
Si retraité, votre caisse de retraite :
 CNAV  MSA
 IRCANTEC  CNRACL
 Autre (précisez : ...................................................................................)
* Mentions à renseigner impérativement par le Senior/Aidant pour voir sa demande d’inscription prise en compte.
 RSI
ENVOYER LE BULLETIN À :
ANCV – SENIORS EN VACANCES
TSA 58111 – 37911 TOURS CEDEX 9
SIGNATURE DU 1er PARTICIPANT :
SIGNATURE DU 2e PARTICIPANT :
BULLETIN D’INSCRIPTION AU PROGRAMME SENIORS EN VACANCES 2018
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE PROGRAMME SENIORS EN VACANCES ?
 Communication Caisse de retraite (précisez :.......................................................................................................)
 Bouche à oreille
 Commune/Mairie
 Autre : ...................................................................................
 Presse
 Association / Club
 Communication d’entreprise (précisez : ................................................. )
JOINDRE OBLIGATOIREMENT POUR CHAQUE PARTICIPANT :
 Une copie de la carte d’identité en cours de validité
 Une copie intégrale de toutes les pages (recto et verso) du dernier avis d’impôt avec le montant de l’impôt sur le revenu net avant
corrections et le RFR lisibles et complets
 En cas de perte d’autonomie ou de handicap : une copie de la carte d’invalidité ou la notification de l’AAH ou de la pension
d’invalidité, ou de la notification du conseil général pour les GIR 2 à 4 (versement APA ou classification dépendance) et de la CNAV pour les GIR 5 et 6.
TOUT DOSSIER INCOMPLET ET/OU DONT LES PIÈCES ADMINISTRATIVES SONT ILLISIBLES SERA REFUSÉ
Les informations recueillies concernant les seniors et les aidants font l’objet d’un traitement informatique par l’ANCV destiné à rassembler les informations relatives aux béné ciaires du programme Seniors en Vacances. Elles sont destinées à ses services et sous-traitants chargés de la mise en oeuvre de ce programme social. Conformément
à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modi ée, vous béné ciez d’un droit d’accès et de recti cation aux informations qui vous concernent que vous pouvez
exercer en envoyant un courrier accompagné d’une copie d’une pièce d’identité à l’adresse email suivante : cil@ancv.fr. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant en nous écrivant à l’adresse ci-dessus mentionnée.
Pour le 1er participant : si vous acceptez de recevoir des informations de la part de l’ANCV (le catalogue, les lettres d’information ou de prospection), cochez cette case  Pour le 2nd participant : si vous acceptez de recevoir des informations de la part de l’ANCV (le catalogue, les lettres d’information ou de prospection), cochez cette case 
ANCV 2018 - Seniors en Vacances - 55
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